• 四川大学华西医院急诊科(成都,610041);
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目的 采用瑞士奶酪模型对1例输血差错事件中的人为因素进行分析,为管理者降低此类事件发生率提供参考。 方法 根据2013年3月输血中发生的1例人为因素造成的差错事件,采用瑞士奶酪模型对事故因素从组织管理、不安全监督、护理人员不安全行为的前兆及不安全行为等方面进行分析。 结果 该输血差错事件的人为因素涉及瑞士奶酪模型中的各方面。 结论 应用瑞士奶酪模型可全面对护理不良事件中人为因素进行分析,丰富护理管理者处理不良事件的思维方式,有利于降低其发生率,值得借鉴。

Citation: 孟宪东. 人为因素输血差错的瑞士奶酪模型分析. West China Medical Journal, 2014, 29(8): 1543-1545. doi: 10.7507/1002-0179.20140471 Copy

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