近15年来，我院对结石性胆囊炎行胆囊切除987例，其中胆管损伤9例。收治院外胆囊切除损伤胆管5例，协助他院处理腹腔镜胆囊切除（LC）损伤胆管3例，共17例，男8例，女9例；　年龄37~68岁，均有结石性胆囊炎病史，病程为1～25年，平均7年。单纯性胆囊切除术12例，胆囊切除合并胆道探查2例，LC中转开腹3例； 再次手术最早13 d，最晚为术后35 d。损伤类型： 胆管误扎6例，胆管横断加缝扎5例，胆管撕裂伤5例，胆管缝闭后因梗阻破裂1例。再手术胆道修补T管引流7例，胆肠吻合10例； 治愈15例，因严重肝功能衰竭及感染败血症、休克死亡2例。
　　讨论　胆囊切除术中胆管误伤或误扎造成胆道梗阻而需再次剖腹，教训极为深刻。本报道中17例胆囊切除时误伤或误扎胆管，其主要原因有： ①术者技术欠熟练，对肝、胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉及胆囊三角的解剖关系不熟悉或过于自信，术中追求速度，一时疏忽大意; ②切口选择不当，片面追求小切口，手术视野暴露差，胆囊动脉变异，出血时盲目钳夹、缝扎止血，将胆管误扎或误伤; ③对胆囊管、胆总管及肝总管三者关系辨认不清时或结扎胆囊管时过度牵拉胆囊，胆总管成角，将胆总管误认为胆囊管，误扎胆管; ④术中麻醉欠佳，患者躁动或血压不稳，为了尽快结束手术，还未分清胆囊管和胆总管就盲目切管结扎，将胆管误扎。本报道中13例胆囊切除术后2 d出现进行性黄疸，未想到是胆管误扎或误伤。最早术后第13天行胆道探查，最晚术后35 d才行胆道探查。有1例术后13 d切口裂开、流出混浊绿色液体时才急行剖腹探查。因此，应重视防治这种损伤。根据本报道的病例之经验及教训，结合文献，提出以下要点: ①严格掌握胆囊切除术的适应证及手术时机。对非结石性胆囊炎及急性胆囊炎病程超过72 h、正值炎症水肿严重时，最好先用非手术疗法控制感染后再行胆囊切除，对粘连、炎症严重者可先行胆囊引流或大部切除手术。②要求术中良好麻醉，忌在麻醉差、光源照明不好及手术视野暴露欠佳的情况下手术。③要认清Calot三角的解剖关系，认准三管，忌盲目钳夹、缝扎止血。要辨清胆囊管、肝总管及胆总管，分清三者关系后才能结扎离断，不要过分牵拉胆囊，过度牵拉胆囊易造成胆总管成角，造成误扎[1]。④要坚持手术规范化，不要勉强操作，胆管解剖变异复杂，在充血水肿、炎症粘连及经验局限的情况下手术要谨慎，手术医生要保持良好的精神境界，充沛的体力，避免疲劳操作，主刀与助手要通力合作，默契配合。⑤胆囊切除术毕，在清洁术野时要用干白纱布轻擦，观察有无黄染，术中发现有胆管损伤或可疑损伤时应保持良好心态，不应急躁，可请上级医师或有经验医师，包括请外院医生会诊处理，避免处理不当; 关腹后转院比术中会诊造成的后果可能会更严重; LC发现有胆管损伤，要中转开腹手术处理，本报道中外院会诊病例处理满意。⑥术中偶遇凶猛出血时不能慌乱，应沉着面对，用术者左手食指伸入Winslow孔，拇指在肝十二指肠韧带上下压与食指合拢，紧压进肝方向的血流，吸尽积血，找准出血处，钳夹结扎或缝合; 对嵌顿在胆囊管或壶腹部结石及肿大之胆囊，妨碍Calot三角解剖时，应先推开或取出结石，或穿刺排除部分胆汁。认清胆囊管、胆总管及肝总管三管的关系后再结扎切除胆囊管。⑦对胆囊切除术后出现黄疸，要高度怀疑胆管损伤，适时进行B超、CT、MRI、ERCP及化验检查，及早明确诊断; 胆管损伤超过48～72 h者，正值炎症反应期，不宜根治性再手术，有胆瘘者应充分引流，若是梗阻性黄疸，对症治疗等炎症控制，胆管扩张增厚，择期手术为佳。⑧再手术应根据胆管损伤的部位、性质、程度及患者全身及局部状态，选择修补、吻合或内引流术式［2］。⑨首次或再手术之围手术期都应加强保肝、抗感染、营养支持等处理，力争杜绝再手术。
参考文献
1 王蔚蓝, 钱章选, 孙海明. 开腹胆囊切除术胆管损伤的高危险因素及对策 ［Ｊ］. 肝胆胰外科杂志， 2008; 20(2):138
2 张英宝. 　医院性胆管损伤12例报道 ［Ｊ］. 　中国普外基础与临床杂志，　2007; 14(5):622

Citation： 谢扬信,徐成君,谢芳. 胆囊切除误伤胆管17例报道. CHINESE JOURNAL OF BASES AND CLINICS IN GENERAL SURGERY, 2009, 16(3): 237-. doi: Copy