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小肠血管瘤致下消化道大出血1例报道

　　患者，男，28岁，因“便血12 h”由外院转入。患者12 h前突发大量暗红色血便，便血量约3 000 ml，面色苍白，反应差,既往健康。外院诊断为“下消化道出血”后予以输血、补液等治疗，治疗及转诊过程中共输血7 U，并以多巴胺及间羟胺维持血压。发病过程中，患者胃肠减压抽出液由黄绿色液逐渐转为暗红色血性液。入院后查体： T 36.0 ℃，P 100次/min，BP 12/4 kPa (1 kPa=7.5 mm Hg)，一般情况差，神清，腹部无阳性体征。直肠指检： 指套染血，直肠内积存暗红色血液。血细胞分析： WBC 11.65×109/L，RBC 1.77×1012/L，Hb 56 g/L，PLT 52×109/L。入院诊断为下消化道出血，失血性休克。超声示肠间、肝间少量积液，肠管扩张； 腹腔穿刺抽出不凝血约10 ml； 行纤维结肠镜检查，未发现结肠活动性出血，未确定出血来源，且患者血压经升压、输血、补液治疗无明显回升且有下降趋势，有开腹探查指征，遂于全麻下开腹探查。术中见肠管积血，距Treitz韧带约30 cm处小肠壁有一直径约1.0 cm血管瘤，切开肠壁，见血管瘤破裂、活动性出血，遂切除血管瘤，放置盆腔引流管1根。术后经输血、补液等治疗，恢复良好，痊愈出院。　　讨论　小肠血管瘤为消化道少见良性肿瘤，多系先天性动静脉血管畸形所致，由黏膜及黏膜下层静脉及毛细血管扩张而形成斑点状的血管瘤。一般分为海绵状血管瘤（由扩张的血窦构成）、 毛细血管瘤（由增生的毛细血管构成）和混合性血管瘤3种，仅1/3的小肠血管瘤患者有症状，以消化道出血最为常见，主要由血管瘤破溃所致。本例为毛细血管瘤破裂出血。出血可发生于任何年龄，20~30岁为发病高峰。由于出血较迅速，出血量较大，易发生失血性休克。胃镜、小肠镜、结肠镜检查可直接观察到出血部位。若病情允许，以小肠镜直视观察病灶，可见肠壁上红色或紫红色小息肉样肿物。若行选择性肠系膜动脉造影显示病变部位血管异常情况，可见造影剂外溢。本例患者入院前12 h便鲜血3 000 ml，有休克表现，虽持续输血、补液治疗，血红蛋白浓度未见回升且仍继续下降，说明出血量大而凶猛。下消化道出血原因很多，应仔细查明出血部位再进一步处理。未明确诊断前可暂〖HT4”〗〖HJ2〗〖HT5”〗予输血、补液维持血压。本例结肠镜未能发现病灶，说明病变位置较高。因消化道持续大出血，出现明显休克症状，未确定出血来源，且输血、补液等保守治疗效果不佳，开腹探查，确定病因，行小肠血管瘤切除术，效果满意。小肠血管瘤一旦出血，可有85%的再出血率，所以在小肠出血保守治疗无效时，应积极手术治疗，可采取如下方式： ①出血量小者可行内镜下热凝、硬化剂注射、血管瘤套扎、肠段切除等，对不典型病例，尤应注意内镜下活检引起大出血可能； ②对出血量大、病因不明确、非手术治疗效果不佳者，常需急诊手术，如血管瘤缝扎、血管瘤切除等，血管瘤有可能存在多发病灶，术中应仔细探查，以免漏诊； ③近年来有人采用介入方法行胃十二指肠动脉超选择弹簧圈栓塞，既明确诊断又给予治疗，并减少创伤，效果满意，但应注意必须超选择至尽可能靠近出血部位，以免造成异位栓塞。