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腹腔镜治疗急性胆囊炎200例诊治体会

B超引导下穿刺引流腹腔深部脓肿36例体会

我院自1998年6月以来，在B超引导下行穿刺引流治疗腹腔脓肿36例，年龄13～67岁，平均38岁； 男15例，女21例。其中肾周围脓肿6例，肝脓肿9例，左髂窝脓肿5例，肠间隙脓肿6例，盆腔脓肿10例。本组患者均有比较典型的临床表现，如高热，肝区、腹部或腰部疼痛，肝脏肿大，腹部炎性包块，白细胞及中性粒细胞增高，病程5～15天不等，经B超及CT检查均显示为含有液性暗区的不均质包块，肿块直径4.3～19 cm。我们采用美国GE公司LOGIQ500超声诊断仪。经B超检查显示液性暗区即脓腔后，在相应体表位置作标记，穿刺点进行局部麻醉，用尖刀在选定区域戳一小口，用日本八光18G穿刺针，外套8F多孔猪尾巴导管，在超声引导下刺入脓腔中心，抽出脓液（50～360 ml）后，在脓腔内置入PTCD引流管（17G×270 mm）或猪尾巴导管（18G），再用等渗盐水或0.2%甲硝唑溶液反复冲洗脓腔，引流管作妥善固定后进行持续引流，必要时作负压引流。穿刺液常规作细菌培养和药物敏感试验。根据培养结果，选用敏感的抗菌药物。一般用甲硝唑、头孢噻肟钠、环丙沙星等药液每天冲洗脓腔 1～2次，夹闭引流管2小时后开放引流。同时全身应用抗生素进行治疗。结果： 36例患者于穿刺引流后1～2天内，疼痛明显减轻，体温下降。1～2周后，经B超复查，脓腔缩小至2 cm×2 cm以下，体温、脉搏、血液检查恢复正常，拔出引流管，继续抗感染治疗1周左右，以巩固疗效，B超检查脓腔消失。随访3个月～半年，复发1例，为肾周脓肿，系该患者自动出院后，引流管自行脱落所致，后改为手术治疗。

小儿腹股沟斜疝经腹腔镜内环口关闭术60例报道

胃溃疡穿孔破入胸腔1例诊治体会

患者，男，67岁，因饱餐后突感左侧胸、腹部疼痛，伴呼吸困难8 h入院。1年前行胃镜检查证实为“胃溃疡”，未经正规治疗。查体： 急性痛苦病容，呼吸急促，36次/分，紫绀明显，气管右移，左胸上部叩呈鼓音，下部叩呈浊音，左肺呼吸音减低。腹部软，无压痛，未扪及包块，肝脏未扪及、无移动性浊音。胸片示： 左侧膈肌抬高，纵膈右移，左侧液气胸，肺组织压缩约70%，少量胸腔积液。上消化道X线吞钡检查： 见钡剂通过贲门顺利，胃泡形态正常，未见钡剂外漏至胸腔。诊断为左侧自发性液气胸，给予对症治疗，患者吸呼困难、紫绀进行性加重，并出现休克征象。即行胸、腹部CT检查，见左侧胸腔内大量气体及液体，肺组织压缩，纵膈右移，胸腔内未见其它异常脏器影及钡剂影。急诊行左侧胸腔闭式引流术，引流出大量气体及胃液样液体约1 600 ml，诊断为“食管裂孔疝破裂”。在气管插管全麻下行胸、腹联合切口探查，发现胃体沿系膜轴方向扭转，胃体小弯侧与左膈肌粘连，分离时发现胃液及钡剂流出，解剖游离后，见胃体小弯侧有一0.8 cm×1.0 cm大的穿孔，周围组织水肿、增厚、僵硬，左膈肌顶部食管裂孔左前方有一0.6 cm×0.6 cm大的裂口，胸、腹腔贯通，并见有大量液体自该孔流入腹腔，其性状与胸管引流液一致。探查膈肌食管裂孔无异常，根据手术所见，诊断为胃扭转、胃穿孔（破入胸腔）、膈肌破裂、左侧脓气胸，行胃穿孔及膈肌破裂修补术，术后给予胸、腹腔引流，抗感染等治疗后获痊愈。术后病理诊断为慢性胃溃疡，炎性活动期。讨论胃溃疡穿孔是外科常见急腹症，而胃穿孔破入胸腔导致脓气胸则临床较少见。本例患者，既往有胃溃疡病史，未经正规治疗，溃疡因水肿、粘连，牵拉胃体，改变了胃的正常位置，形成继发性系膜轴胃扭转，即胃小弯侧胃体与左膈肌之间发生粘连，而形成的胃扭转，最终发生溃疡穿孔，溃疡基底组织坏死穿破膈肌，大量胃内容物进入左侧胸腔形成脓气胸，临床鲜为罕见，并一度在诊断上造成困惑，最终经手术探查后得以确诊。因此，在临床工作中遇到既往有“胃溃疡”病史，饱餐后突发左侧胸、腹部剧痛，伴进行性呼吸困难，甚至出现休克，胸穿见有胃液样引流液，应警惕本病的可能，并要注意与食管裂孔疝、急性胃扭转、食管裂孔疝破裂等疾病相鉴别。胸、腹部X线透视、上消化道X线钡餐检查对诊断有一定帮助。一旦确诊，应积极在气管插管全麻下行胸、腹部探查，术中根据探查所见，选择适当手术方式。术中应注意对胃液外漏至胸腔造成的污染进行彻底的冲洗，并放置胸、腹腔引流管，术后加强呼吸道管理。选用敏感抗生素治疗，防止脓胸及肺部感染等并发症。