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重视血液疾病的临床研究

The interpretation of version 1. 2018 of the NCCN Guidelines for Waldenström’s macroglobulinemia/lymphoplasmacytic lymphoma

Waldenström’s macroglobulinemia (WM)/lymphoplasmacytic lymphoma (LPL) is a rare mature B-cell neoplasm. WM is characterized by the presence of a lymphoplasmacytic infiltrate in the bone marrow and high serum levels of monoclonal immunoglobulin M protein. With a deeper understanding of molecular mechanisms of the disease, the update of diagnostic approaches and the introduction of novel therapies, the management of WM/LPL has rapidly evolved over the past few years. On March 7th, 2018, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) updated the guideline for WM/LPL. This study mainly interpreted the corresponding diagnosis and treatment of WM/LPL in NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Waldenström’s Macroglobulinemia/Lymphoplasmacytic Lymphoma (Version 1.2018).

造血干细胞移植并发症的防治进展

　　对于大多数血液恶性肿瘤，造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），尤其是异基因HSCT（allogeneic HSCT，allo-HSCT）因为其特有的移植物抗白血病效应（graft-versus-leukemia effect，GVL），目前仍然被认为是唯一的治愈手段。但是allo-HSCT的较多并发症可增加移植相关风险及病死率，最终导致移植失败。因此，如何做好造血干细胞移植并发症的防治工作，一直是血液病学骨髓移植领域的重要课题之一。　　出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，HC）是allo-HSCT后常见的并发症之一。多数HC患者表现为自限性过程，但往往伴有明显的疼痛、迁延的尿血，延长住院时间并增加移植费用。少数严重者发生危及生命的急性梗阻性肾功能衰竭和大出血。由于具体病因尚不明确，一直缺乏有针对性的治疗方案。本期专题中，陈心传等研究发现，发生Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（acute graft-versus-host disease，aGVHD），接受强化免疫抑制治疗受者HSCT后发生HC的危险性显著增加；allo-HSCT患者HC的发生与多瘤病毒（BK virus，BKV）DNA的载量有关，上述发现与国内外文献报道[1,2]一致。因此，提示移植工作中控制和减轻GVHD和病毒感染，对于HC的防治非常重要。但是处理上到底该加强还是减轻免疫抑制也存在很大争议，需要更大规模前瞻性试验验证。　　肝静脉闭塞病（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）也是HSCT后严重的并发症之一，主要表现为体重迅速增加、腹水、疼痛性肝肿大及黄疸等，严重患者因多器官功能衰竭而死亡。典型病例多发生于移植后3周以内，既往报道发病率为0%~70%，重症HVOD发病率为20%，病死率高达100%。目前重症HVOD无特殊有效治疗手段，多采用全身抗凝、溶栓治疗（如肝素、组织纤溶酶原激活物）、前列腺素E1、抗凝血酶Ⅲ等，被证实效果欠佳，并可出现严重出血等不良反应，近年国外尝试使用去纤苷、甲泼尼龙等药物治疗HVOD，获得了较好疗效[3,4]。本期专题中，苏毅等近年来则尝试使用人工肝支持系统治疗了6例HSCT后并发重症HVOD的患者，6例患者均出现胆红素明显下降，避免了高胆红素血症导致的多器官功能损害，其中3例患者肝功能完全恢复。他们选用的是无肝素化模式，故6例患者均未增加出血风险，提示人工肝支持系统可作为抢救HSCT后重症HVOD的有效手段之一，并且安全性好；但本组病例数较少，仍需通过扩大病例数表明其临床疗效和安全性。　　侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）也是HSCT后的严重并发症之一，病死率可达60%以上。针对有IFI病史的患者在HSCT时真菌感染复发率高且预后差的特点，近年国外学者提出了真菌的二级预防（secondary anti-fungal prophylaxis，SAP）的概念，即对既往有IFI的血液系统疾病患者接受进一步的免疫抑制治疗，如再次行化学疗法或HSCT时给予抗真菌药物预防真菌感染复发，有报道显示HSCT未接受SAP的患者IFI复发率为62%，明显高于接受SAP的复发率16%，表明SAP的必要性和有效性[5]。而SAP的药物选择上，需要综合考虑疗效、不良反应、价格以及与其他药物间相互影响等。本期专题中黄晓兵等尝试采用棘白菌素类抗真菌药物米卡芬净对18例HSCT患者进行SAP，结果显示米卡芬净优势在于：有效性高，成功率达到94.4%，仅有1例出现突破性感染；安全性高，其中4例开始使用伏立康唑，出现肝损害进行性加重后换用米卡芬净继续SAP，肝功能迅速得以好转，对于轻、中度肝功能不全和轻至重度肾功能不全患者米卡芬净不需调整剂量；与其他药物相互作用可能性小，因为米卡芬净通过O-甲基转移酶途径代谢，因此allo-HSCT中使用米卡芬净进行SAP无需调整免疫抑制剂环孢素/FK506的药物剂量；米卡芬净不仅对于曲霉菌和念珠菌具有广谱活性，而且对于卡氏肺囊虫感染有治疗作用。因此在HSCT中进行SAP的米卡芬净同时也有预防卡氏肺囊虫的作用；药效-经济学优势明显，低于脂质体两性霉素B、伏立康唑或卡泊芬净等。因此，SAP的引入使既往IFI史已经不再是HSCT的绝对禁忌证，但是目前尚无SAP合适统一的用药方案。　　毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）为HSCT术后较少见的早期并发症之一，一般好发于造血干细胞输注或造血重建过程中，主要表现为进行性全身性水肿，可伴有低蛋白血症、多浆膜腔积液、有效循环血量不足甚至多器官功能障碍。CLS因其表现复杂，病期之间的界限模糊，常规补液、输注白蛋白等治疗无效，且可能加重全身水肿。只有做到早期识别、正确的诊断、准确的分期、细致的监测以及恰当地选择液体治疗的时机和种类才能最大程度地提高治疗效果和改善预后。我科在本期专题中报道，年龄、性别、诊断、人类白细胞抗原配型、预处理、CD34+细胞量、粒细胞集落刺激因子用量、植入时间均不能认定为HSCT后CLS诱发因素。但是临床工作中采用限水、减量粒细胞集落刺激因子、使用糖皮质激素和羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）等措施及时治疗，有助于控制CLS。该科通过上述努力， 使CLS的发生率较低，仅为9.2%。上述措施中HES的作用和机制已在动物实验中得到了证实[6]。　　综上所述，HSCT并发症的诊治至关重要，包括出HC、HVOD病、IFI染、CLS征等的防治工作，关系到移植患者的生命安全和HSCT的最后成败，近年来基础研究和临床实践中取得的一些进展，值得专业人员进行更深入的探索和研究。

电离辐射的危害及放射线检查的健康风险

【摘要】　电离辐射是有足够能量使原子发生电离的辐射形式，也是临床上为疾病的诊断和治疗提供技术支持的重要方式。人体接受电离辐射后会因剂量的高低和辐照部位的不同产生明显或潜在的生物学效应，对群体健康产生长期的影响。现结合辐射的基本概念、常见形式对辐射健康风险的衡量与描述方法以及合理规避辐射的健康风险进行综述，为临床合理运用放射线检查提供借鉴和参考。

重视抗血液肿瘤药物的临床研究和出凝血疾病的诊治

硼替佐米治疗多发性骨髓瘤的应用进展

多发性骨髓瘤（MM）作为中老年常见的血液肿瘤之一，预后相对较差，常规化学疗法（化疗）疗效欠理想。硼替佐米作为一种新药，属于蛋白酶体抑制剂，通过全新的机制达到抗骨髓瘤的作用。国内外临床研究表明硼替佐米单药以及同常规化疗药物组成的联合化疗方案对初始治疗，以及复发难治的MM患者均有良好疗效。因此以硼替佐米为主的联合化疗方案已被美国国家综合癌症协作网推荐作为MM患者治疗的重要选择之一。现将硼替佐米在MM治疗上的进展作一综述。

原发免疫性血小板减少症研究进展

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种常见的出血性疾病，其发病机制仍不十分清楚。现有治疗方案在ITP的治疗中取得一定的疗效，如糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白以及脾切除等，但仍有较多患者面临复发难治的问题。现将近年ITP发病机制、诊断和治疗等方面的研究进展作一综述。

获得性血友病A免疫抑制剂的治疗进展

获得性血友病A是一种发病率极低但病死率较高的自身免疫性疾病。多种原因导致患者体内产生了特异结合、灭活凝血因子Ⅷ的凝血因子抑制物而发病。患者在其体内凝血因子抑制物完全清除之前都处于严重出血甚至致死的风险之中。因此，如何正确合理地选择免疫抑制剂来进行抑制物清除治疗是消除患者出血风险，达到长期稳定完全缓解以及最终治愈该病的重要环节。

复发难治性套细胞淋巴瘤的治疗进展

套细胞淋巴瘤（MCL）是一组以t（11；14）和细胞周期蛋白D1阳性过度表达为特征的侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），约占NHL发病的3%～10%，预后较差，生存期仅为3～5年。复发难治性MCL预后极差，第1次复发后，中位生存期仅1～2年，现有治疗方法仍不能治愈MCL，许多新的作用于细胞周期和凋亡通路的药物，如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、雷帕霉素靶蛋白抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂取得了令人鼓舞的疗效，为复发难治性MCL患者带来新的希望。现就近年国际上复发难治性MCL的治疗进展作一综述。

The interpretation of version 3. 2019 of the NCCN guidelines for chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma

Chronic lymphocytic leukemia (CLL) / small lymphocytic lymphoma (SLL) is a malignancy of mature B cells characterized by progressive lymphocytosis, lymphadenopathy, and splenomegaly. On February 21st 2019, with the accumulating of new data, the National Comprehensive Cancer Network updated the guideline for CLL/SLL. This article aims at providing a reasonable interpretation of the most important messages conveyed in the guideline.