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胃溃疡穿孔破入胸腔1例诊治体会

患者，男，67岁，因饱餐后突感左侧胸、腹部疼痛，伴呼吸困难8 h入院。1年前行胃镜检查证实为“胃溃疡”，未经正规治疗。查体： 急性痛苦病容，呼吸急促，36次/分，紫绀明显，气管右移，左胸上部叩呈鼓音，下部叩呈浊音，左肺呼吸音减低。腹部软，无压痛，未扪及包块，肝脏未扪及、无移动性浊音。胸片示： 左侧膈肌抬高，纵膈右移，左侧液气胸，肺组织压缩约70%，少量胸腔积液。上消化道X线吞钡检查： 见钡剂通过贲门顺利，胃泡形态正常，未见钡剂外漏至胸腔。诊断为左侧自发性液气胸，给予对症治疗，患者吸呼困难、紫绀进行性加重，并出现休克征象。即行胸、腹部CT检查，见左侧胸腔内大量气体及液体，肺组织压缩，纵膈右移，胸腔内未见其它异常脏器影及钡剂影。急诊行左侧胸腔闭式引流术，引流出大量气体及胃液样液体约1 600 ml，诊断为“食管裂孔疝破裂”。在气管插管全麻下行胸、腹联合切口探查，发现胃体沿系膜轴方向扭转，胃体小弯侧与左膈肌粘连，分离时发现胃液及钡剂流出，解剖游离后，见胃体小弯侧有一0.8 cm×1.0 cm大的穿孔，周围组织水肿、增厚、僵硬，左膈肌顶部食管裂孔左前方有一0.6 cm×0.6 cm大的裂口，胸、腹腔贯通，并见有大量液体自该孔流入腹腔，其性状与胸管引流液一致。探查膈肌食管裂孔无异常，根据手术所见，诊断为胃扭转、胃穿孔（破入胸腔）、膈肌破裂、左侧脓气胸，行胃穿孔及膈肌破裂修补术，术后给予胸、腹腔引流，抗感染等治疗后获痊愈。术后病理诊断为慢性胃溃疡，炎性活动期。讨论胃溃疡穿孔是外科常见急腹症，而胃穿孔破入胸腔导致脓气胸则临床较少见。本例患者，既往有胃溃疡病史，未经正规治疗，溃疡因水肿、粘连，牵拉胃体，改变了胃的正常位置，形成继发性系膜轴胃扭转，即胃小弯侧胃体与左膈肌之间发生粘连，而形成的胃扭转，最终发生溃疡穿孔，溃疡基底组织坏死穿破膈肌，大量胃内容物进入左侧胸腔形成脓气胸，临床鲜为罕见，并一度在诊断上造成困惑，最终经手术探查后得以确诊。因此，在临床工作中遇到既往有“胃溃疡”病史，饱餐后突发左侧胸、腹部剧痛，伴进行性呼吸困难，甚至出现休克，胸穿见有胃液样引流液，应警惕本病的可能，并要注意与食管裂孔疝、急性胃扭转、食管裂孔疝破裂等疾病相鉴别。胸、腹部X线透视、上消化道X线钡餐检查对诊断有一定帮助。一旦确诊，应积极在气管插管全麻下行胸、腹部探查，术中根据探查所见，选择适当手术方式。术中应注意对胃液外漏至胸腔造成的污染进行彻底的冲洗，并放置胸、腹腔引流管，术后加强呼吸道管理。选用敏感抗生素治疗，防止脓胸及肺部感染等并发症。